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政策法规
市区医保、生育保险四月起七项调整
来源于:苏州市相城人民医院   发布时间:2013-3-28 11:20:29   阅读次数:3390

    自今年4月1日起,职工医疗保险、生育保险等7项政策进行调整,其中职工医保退休人员个人账户增加50元。本次调整重在提高参保人员的医疗和生育保障水平,加大对困难人群和老年人的社会保障力度。近日,市人力资源和社会保障局对该政策,做出了详细解读。

1、我市医保分为哪几类?我市医保分为职工医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民医疗保险(以下简称居民医保)两类,根据参保对象、缴费标准,分别确定待遇标准。

  2、职工医疗保险的参保对象有哪些?缴费标准是怎样的?

  职工医保是强制性社会保险。我市(含姑苏区、高新区、吴中区、相城区,以下同)用人单位(包括国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织)的职工(包括在职和退休),都应当依法参加职工医保。

  职工医保的缴费标准:用人单位统一按照全部职工工资总额的9%(含8%基本医疗保险费和1%地方补充医疗保险费)、在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,同时在职职工另需按5元/月缴纳大额医疗费用社会共济基金。退休职工不缴费。

  3、居民医疗保险的参保对象有哪些,缴费标准是怎样的?

  居民医疗保险主要针对我市未就业的城乡居民而设,包括我市户籍的城乡非就业人口,在我市各类托儿所、幼儿园、各类学校就读的儿童、中小学生、大学生,以及父母为我市户籍、本人在我市区域以外学校就读的中小学生和大学生。

  居民医保的缴费由个人缴费和财政补助相结合。2013年个人缴费标准为:学生100元/人·年,大学生80元/人·年,非就业居民200元/人·年,财政补贴标准为310元/人·年。但2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年老年居民(迁入本市前无养老金及医疗保障)参加居民医疗保险的,按“个人缴费+财政补贴”的标准全额缴纳医疗保险费。

  4、失业人员医疗保险如何参保?

  失业人员在领取失业保险金期间,其职工医保缴费由失业保险基金负责缴纳;劳动年龄段内的我市户籍未就业人员,可以以灵活就业人员身份自行缴费参加职工医保;参加职工医保确有困难的,也可以参加居民医保。

  5、什么是个人账户,个人账户的用途和计入标准如何确定?个人帐户即我们俗称的“医保卡里的钱”,是指参加职工医疗保险的参保人员由社保经办机构根据一定的规则在每一结算年度初(4月1日)为参保职工记入,主要用于支付参保职工符合规定的门诊医疗费用的医保基金帐户。个人帐户的记入规则为:

  在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中:45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入;45周岁以上(含45周岁)的职工,按本人缴费工资总额的4%记入。

  退休人员个人账户按年龄段分别确定每年的记入金额。2013年标准为:70周岁以下1050元;70周岁以上(含70周岁)1250元记入;建国前参加革命工作的老工人1450元记入。居民医保不设个人帐户。

    

6、什么是地方补充医疗保险,地方补充医疗保险待遇是怎样的?

  地方补充医疗保险是指参加职工医疗保险对象个人账户用完后由其所在用人单位(不包括机关事业单位)或灵活就业人员参保人本人缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成用于门诊医疗费用补助的地方补充医疗保险统筹基金。

  2013结算年度(2013年4月1日-2014年3月31日)个人账户用完后发生的门诊医疗费用,自负600元/400元(在职/退休,以下同)后,在3500元/4000元以内按60%/70%的标准由地方补充医疗保险统筹基金予以补助;在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所等基层医疗机构就医的,补助比例可分别提高20%(即达到80%/90%)。地方补充只能在B级以上的定点医疗机构/零售药店使用。

  一、增加职工医保退休人员个人账户金额

  退休人员个人账户全年记入标准增加50元,按年龄段分别确定为:70周岁以下由1000元提高到1050元;70岁以上(含70周岁)由1200元提高到1250元,其中建国前参加革命工作的老工人由1450元提高到1500元。

  政策解读:我市市区自2000年11月正式实施职工医疗保险以来,已连续多年增加退休人员个人账户金额,由最初的350元/400元(70周岁以下/以上)提升至今年的1050/1250元,减轻了退休人员门诊就医的个人负担,体现了我市医保政策“向老年人倾斜”的基本方针。值得注意的是,门诊个人账户只是医疗保险待遇中的一部分,供参保人在定点医疗机构、定点零售药店门诊就医、购买药品使用。参保人员住院的,另行享受住院医保待遇。

  二、提高地方补充医疗保险统筹基金支付限额

  医疗保险结算年度内,职工医疗保险地方补充医疗保险统筹基金支付限额标准分别提高为:在职职工3500元,退休人员4000元。

  政策解读:地方补充医疗保险是基本医疗保险的必要补充,主要用于参保职工门诊医疗费用的补助。个人账户用完后发生的门诊医疗费用,自负600元/400元(在职/退休,以下同)后,由地方补充医保统筹基金在3500元/4000元以内按60%/70%的标准由地方补充医疗保险统筹基金予以补助;在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所等基层医疗机构就医的,补助比例可分别提高20%(即达到80%/90%)。符合地方补充待遇享受条件的,在划卡结算时会自动计算,无需办理申请手续。由于各项医保待遇的享受均以医保卡上的个人医疗费用记录为准,因此即使个人账户余额用完,也请持医保证卡就医,以便正确记录各项费用累计情况,保证各项医保待遇的正常享受。同时地方补充只能在B级以上的定点医疗机构/零售药店使用,建议参保职工在就医购药前先向定点单位了解其资质情况。

    

三、调整城乡居民医疗保险门诊待遇

  城乡居民医疗保险门诊医疗费用限额由600元提高到1000元。为鼓励居民门诊在签约的基层医疗机构就医,对居民发生符合规定的门诊医疗费用1000元以内补助标准分别为:在签约的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)及乡镇等基层医院就医的,由居民医疗保险基金按50%标准予以补助;在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的,由居民医疗保险基金按40%标准予以补助; 在区(县)级、专科医院就医的,按35%标准予以补助;在市级及市级以上医院就医的,按30%标准予以补助。其中,参保学生在各类定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用,1000元以内由居民医疗保险基金按50%标准予以补助。

  政策解读:两区并轨后,城乡居民医保的门诊政策有较大调整。原先门诊医疗费用在600元限额内由居民医保基金补助50%,非就业类居民(老年居民、失业人员)需要选定一家社区卫生医疗机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)办理门诊签约手续并在签约的社区医疗机构首诊;在非签约的医疗机构就诊的,需要由签约社区医疗机构办理转诊报销手续。自2013年4月1日起,门诊医疗费用补助限额提高到1000元,非就业类居民仍需办理门诊签约手续,但到非签约的定点医疗机构就医的,不用办理转诊手续,仅在补助比例上体现差别,即:在签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的,按50%标准补助; 在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的,按40%标准予以补助;在区(县)级、专科医院就医的,按35%标准予以补助;在市级及市级以上医院就医的,按30%标准予以补助。参保学生不需签约,在各类定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用,1000元以内由居民医疗保险基金按50%标准予以补助。

  四、调整我市企业退休劳动模范个人账户增记标准

  国家级劳动模范800元/年、省级劳动模范600元/年、市级劳动模范400元/年;增加县级(市)劳动模范,个人账户增记标准为200元/年。

  政策解读:劳动模范是工人阶级的优秀代表,是民族的精英、人民的楷模。根据《转发关于改善和提高企业市以上劳动模范待遇的实施意见的通知》,从2005年起,在按规定标准预划个人账户金额的基础上,另行增加企业退休劳动模范的个人账户金额。吴中、相城两区与市区并轨后,各级劳模增记标准提高,并增加了县级(市)劳模增记标准,即国家级劳动模范每人每年个人账户增加800元、省级劳动模范每人每年增加600元、市级劳动模范每人每年增加400元、县级(市)劳动模范每人每年增加200元。

  五、将六级以上残疾军人模拟个人账户调整为实际个人帐户

  政策解读:六级以上残疾军人(以下简称残疾军人)参加职工医疗保险的,可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。原来残疾军人个人账户为模拟个人账户,不属于个人所有,不能继承,每人每年1500元。本次政策调整将原有的模拟账户调整为普通个人账户,金额仍为每人每年1500元,可以按规定使用、结转、转移和继承,原模拟个人账户结余金额转入其本人普通个人账户。

六、增加居民医保参保居民产前检查补贴

  对符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的城乡居民医疗保险参保人员,居民医疗保险基金按定额标准对参保居民符合规定的产前检查费用予以补助,定额标准为300元。

  政策解读:由于生育保险是由用人单位缴费的,而居民医保的参保人都是城乡非就业居民,不享受生育保险待遇。因此参保居民生育和产前检查费用是通过城镇居民医疗保险基金支付的。目前我市参保居民生育时,虽可使用居民医疗保险基金的门诊补助,但每人每年1000元补助50%的标准相对于产前检查费用来说较低。为此,参照职工生育保险的围产保健补贴,今年开始定额发放居民生育产前检查补贴,标准为300元。

  七、提高中小学生、少儿、大学生参加居民医疗保险的个人缴费标准

  2014年度中小学生和少儿参加居民医疗保险个人缴费标准由每人100元提高至150元,大学生参加居民医疗保险个人缴费标准由每人80元提高至100元。

  政策解读:居民医保的筹资由个人缴费和政府财政补贴两部分组成。2008年正式施行的 《苏州市社会基本医疗保险管理办法》 规定少儿医保个人缴费标准为100元/人·年,财政补贴100元/人·年。近年来,财政补助标准已提高至310元/人·年。随着筹资标准的提高,居民医保待遇也逐步提高,如门诊补助限额由600元提高至1000元,住院报销比例也提高到75%以上。适当提高参保学生少儿的个人筹资标准,可保证居民医保基金安全运行和良性发展,为今后进一步提高参保待遇打好基础。该项政策调整在中小学生、少儿和大学生缴纳2014年度个人居民医疗保险费时执行。

   

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